Säären vammat


Ensimmäinen Sääriluun rasitusosteopatia – yhden säären ongelma -tekstini koski yleisesti rasitusmurtumia ja rasitusosteopatiaa. Toisessa ja nyt käsillä olevassa osassa keskityn nimenomaan säären vammoihin, siis myös muihin kuin rasitusmurtumiin ja rasitusostepatiaan. Yhdistän kirjallisuudesta löytämääni tietoa omiin kokemuksiini. Pahoittelen tekstin suurta määrää. Toivon kuitenkin, että väliotsikot helpottavat lukemista. Väitän ainakin, että vielä tämänkin tekstin lukemista työläämpää olisi kahlata läpi kaikki käyttämäni lähteet, yhdistellä niistä löytyvää tietoa ja kokeilla vammaakin muutamaan otteeseen.

2 Säären vammat

2.1 Sääri?

Karkeasti todeten polven ja nilkan välissä on kaksi luuta, joista toinen on sääriluu (engl. tibia) ja toinen pohjeluu (engl. fibula). Sääriluun tehtävä on kannatella ihmisen painoa ja ottaa vastaan kävelemisestä ja juoksemista aiheutuvia voimia. Toisaalta sääriluuta tarvitaan myös liikkeen muodostamiseen, sillä jalkaterän ja nilkan liikuttamiseen tarvittavat lihakset kiinnittyvät sääriluuhun. Sääriluu joutuu siten kestämään askeleen iskutuksen ja väännön aiheuttamaa rasitusta että lihasten aiheuttamaa vetoa. (Davis 2012.)

2.2 Penikkatauti?

Penikkatauti on yleinen nimitys säären kiputilalle, mutta sen tarkka määritteleminen osoittautuu yllättävän hankalaksi. En pysty antamaan yhtä vastausta, koska en tiedä, kuka on oikeassa, jos kukaan. Luovin siis läpi erilaisten tulkintojen. 

Kirjassaan Lore of running Tim Noakes (2001: 803) luokittelee säären luuvammoiksi penikkataudin (engl. shin splints) ja sääriluun rasitusmurtuman (engl. tibial stress facture). Noakesin mukaan penikkatauti ei ole mikään yksittäinen vamma, vaan enemminkin nimi kokoaa yhteen erilaisia säären etuosan vammoja. Noakes yhdistää penikkatautiin seuraavat englanninkieliset termit: 
  • tibial bone strain (’sääriluun rasitus’), 
  • posterior tibial syndrome (’sääriluun takaosan rasitussyndrooma’), 
  • tibial stress sydrome (’sääriluun rasitussyndrooma’), 
  • medial tibial stress syndrome (MTSS) (’sääriluun sisäsivun rasitussyndrooma’) ja 
  • periostitis (’luukalvon tulehdus’). 

Jonathan Cluettin (2012) mukaan penikkatautiin kuuluu kolme samankaltaista säären kiputilaa, joiden nimet ovat englanniksi 
  • exercise induced compartment syndrome (EICS) ('lihasaitio-oireyhtymä' tai 'aitiopaineoireyhtymä'), 
  • tibial stress fracture ('sääriluun rasitusmurtuma') sekä 
  • medial tibial stress syndrome (MTSS).
Säären vammoja on edellä mainittujen lisäksi myös säärilihasten jännetupentulehdukset. Niin ikään nämä voidaan lukea penikkataudiksi. Jo näiden kahden herran tekemän luokittelun perusteella voidaan päätellä, että penikkatauti ja sääriluun vammat (kuten rasitusmurtuma) eivät ole yksiselitteisiä. Edellä esitellyt termit ovat siis käytössä hieman ristiin johtuen niiden samanlaisista oireista ja tilojen yhteydestä toisiinsa. Toiset siis lukevat penikkataudiksi kaikki säären vammat, kun taas toiset katsovat sääriluun rasitusmurtuman erilliseksi vammaksi. Koska itse olen tuntenut sääressäni kahta erilaista säärikipua, yhdyn ennemmin Noakesin kuin Cluettin näkemykseen. Omat säärivammani ovat tuntemusten tasolla olleet joko ohimenevää "tervettä penikkakipua" ja jatkuvasti pahenevaa ja sietämätöntä "sairasta penikkakipua". Se, missä näiden kahden välinen raja menee, on vaikea yksiselitteisesti todeta. Siksi totean sen kierrellen tekstin edetessä. Jo tässä vaiheessa on kuitenkin syytä huomata, että todellisuudessa en varmuudella tiedä minua vaivanneen sääriluuvamman nimeä. Tämän vuoksi diagnosoin sitä esittelemäni teorian pohjalta.

2.2.1 Onko penikkataudin ja rasitusmurtuman välillä yhteys?

Noakesin (2001: 804) mukaan penikkataudin ajateltiin 1970-luvulla johtuneen siitä, että rasituksen aikana lihasryhmä turpoaa verenkierron parantumisen seurauksena. Tämä aiheuttaa sen, että lihasaition paine kasvaa, koska lihaksia ympäröivät sidekudospeitinkalvot (fasciat) eivät anna periksi. Paine aiheuttaa kipua ja verenkierto häiriintyy. Noakes kuitenkin myös toteaa, että harvoissa tapauksissa paineen on kuitenkaan todettu tällä tavalla kasvavan (Mubarak ym. 1982 > Noakes 2001), joten hän esittää penikkataudin olevan joko sääri- tai pohjeluun vamma, joka voi pahentuessaan johtaa rasitusmurtumaan. 

Tästäkään ei kuitenkaan olla yhtä mieltä, sillä Reshef ja Guelich (2012) katsauksessaan toteavat penikkataudin olevan hyvänlaatuinen, vaikkakin kivulias vamma, jonka ei ole tutkimusten mukaan todettu johtavan rasitusmurtumaan. Mikäli sääriluun rasitusmurtumaa ja sääriluun sisäsivun rasitussyndroomaa (MTSS) pidetään eri vammoina, kuten Reshef ja Guelich tekevät, vammojen ero näyttäisi piilevän siinä, millaiset voimat niitä aiheuttavat. Rasitusmurtuman ajatellaan olevan seuraus askeleen aikana tapahtuvasta iskun aiheuttamista voimista ja MTSS:n puolestaan lihasten aiheuttamasta vedosta.  Tämän selityksen ongelma piilee siinä, että MTSS ilmaantuu useimmiten sääriluun alimpaan kolmannekseen, johon ei juurikaan kiinnity lihaksia (Beck ym. 1994). Tämän perusteella ei voida kuitenkaan kiistää, etteikö kummassakin tapauksessa olisi kyse luun stressireaktiosta.

2.2.2 Sääriluun sisäsivun rasitussyndrooma (MTSS)


Sekä Noakes että Cluett mainitsevat penikkataudin yhteydessä sääriluun sisäsivun rasitussyndrooman eli MTSS:n. Se onkin näillä määritelmillä yleisin penikkataudin muoto, ja joskus sitä kuulee käytettävän myös penikkataudin synonyyminä. Aiemmin MTSS katsottiin lähinnä luukalvon tulehdukseksi, mutta uusien tutkimustulosten mukaan myös MTSS käsittää monia sääriluuvammoja. Näihin kuuluvat mm. tendinopatia (jänteiden jäykkyys ja turvotus), periostitis (luukalvon tulehdus) ja sääriluun stressireaktio. Myös tiettyjen lihasten (tibialis anterior, tibialis posterior ja soleus) toiminnan häiriöt ovat yhteydessä MTSS:ään. Nämä monet tekijät aiheuttavat sääriluuhun vääntöä. (Galbrait & Lavallee 2009.) Näin ollen on mahdollista, että MTSS ja sääriluun rasitusmurtuma kuuluvat yhteiselle sääriluun rasitusvammojen jatkumolle eivätkä olekaan välttämättä täysin erillisiä vammoja, kuten aiemmin kerroin Reshefin ja Guelichin todenneen. 

 Reshefin ja Guelichin tekemän koonnin mukaan näyttää siltä, että MTSS johtuu pääasiallisesti kahdesta toistensa kanssa vuorovaikuttavasta tekijästä. Ensimmäinen on pohjelihasten aiheuttama luukalvoon (periosteum) kohdistuva veto (traktio). Toinen on toistuvasti sääriluuta taivuttavat voimat. Akuutin penikkataudin aiheuttaman kivun selittää luukalvon tulehdus (joissakin tutkimuksissa merkkejä on tästä, toisissa ei), kun taas kroonistuneessa tilassa on kyse luun uudismuodostuksesta, josta olen kertonut rasitusmurtumien yhteydessä. (Reshef & Guelich 2012.) On siis syytä huomata, että suoraan askeleen alastulosta aiheutuvan iskun ei ole todettu olevan yhtä merkittävä tekijä kuin luuta vääntävät ponnistuksen aikaiset voimat. Itse uskon tähän teoriaan, sillä sääriluuvammani (oli se sitten nimeltään MTSS tai rasitusosteopatia) ei sallinut juoksu- tai edes kävelyaskeleen ponnistusvaihetta. Sen sijaan suoraan alaspäin kohdistuva pudottautuminen korkealtakaan ei aiheuttanut kipua.

2.2.3 EICS

Nykyisen tietämyksen mukaan lihasaitio-oireyhtymä eli aitiopaineoireyhtymä, EICS, johtuu lihasten koon suurenemisesta rasituksen aikana. Normaalisti lihaskalvot mukautuvat koon muutokseen. EICS-potilaiden lihaskalvot ovat kuitenkin liian tiukat, mikä ”kuristaa” lihasta. Tämä puolestaan häiritsee lihaksen verenkiertoa. (Cluett 2014.) Käsittääkseni tämä tila vastaa Noakesin mainitsemaa 1970-luvun käsitystä penikkataudista, mutta kuten jo aiemmin on mainittu, paine harvoin kasvaa. EICS on siis vain yksi harvinainen penikkataudin muoto. Olenkin siinä käsityksessä, että EICSiä esiintyy lähinnä onnettomuuksien, ei niinkään ylirasituksen, seurauksena.

2.2.4 Sääriluun rasitusmurtuma


Juoksijoiden yleisin rasitusmurtuman sijaintipaikka on sääriluu (Matheson ym. 1987). Sääriluun rasitusmurtumat voivat sijaita diafyysissä (luun varsi), metafyysissä (luun kasvualue) ja kehräsissä (tässä: malleolus medialis eli sääriluun pään muodostama kohouma nilkan sisäreunalla). Murtuma voi olla poikittainen, pitkittäinen (Saifuddin ym. 1994) tai spiraalimainen (Spector ym. 1983).

Sääriluun rasitusmurtumat esiintyvät yleisimmin diafyysissä. Metafyysin rasitusmurtumat ovat melko harvinaisia ja voivat sekoittua polvikipuihin. Samoin epätavallisia ovat nivelnastan ja kehrästen rasitusmurtumat. Myös kehräsen rasitusmurtuma voi sekoittua muihin alueen vammoihin, jopa kasvaimiin. (Well & Feller 2006). Useimmiten murtumalinja on poikittainen. Pitkittäisiä (Saifuddin ym. 1994) ja spiraalimaisia rasitusmurtumia esiintyy vain harvoin (Spector ym. 1983).

2.3 Sääriluun vammoihin liittyvät riskitekijät


Aiemmin olen jo maininnut rasitusmurtumien kehittymiseen liittyviä riskitekijöitä, joita ovat muun muassa harjoittelun lisääminen, pieni luun tiheys sekä naissukupuoli, johon liittyy myös niin sanottu rasitusmurtuma-triadi (ks. 1.3 Rasitusmurtumien esiintyvyys ja riskitekijät). Sääriluun luuvammojen esiintymistodennäköisyyteen liitetään sekä urheilijaan itseensä että harjoitusympäristöön ja -välineisiin liittyviä tekijöitä. Urheilijaan itseensä liittyviä  (sisäisiä) riskitekijöitä ovat mm. 
Suuri askelpituus liitetään usein sääriluun etuosan vammoihin ja ylipronaatio takaosan vammoihin. Sekä matala (Viitasalo & Kvist 1983) että korkea (Bennell ym. 1995) jalkaholvi on yhdistetty penikkataudin syntyyn. Pohkeiden jäykkyys voi olla joko synnynnäistä tai harjoittelusta ja puutteellisesta lihashuollosta johtuvaa. Liian pitkä askel, varsinkin alamäessä, pakottaa jalan tulemaan alas kantapään takaosalla, jolloin jalkaterä läpsähtää maahan. Tämä on jarruttava juoksutyyli, ja sitä tulisi välttää. Joskus juoksija välttää jalkaterän läpsäyksen jännittämällä pohjetta. Pohje kuitenkin rasittuu tästä ja lihaksen kiinnityskohta sääriluuhun kipeytyy. (Noakes 2001: 806.)

 Ulkoisia tekijöitä ovat muun muassa
  • juoksukenkävalinta,
  • harjoitusohjelma,
  • juoksualusta,
  • ravinto sekä 
  • lihashuolto.
Juoksualusta ja harjoitusohjelma liittyvät yhteen, sillä tietyt harjoitukset vaativat tietynlaisen alustan. Myös kenkävalinta liittyy tähän, sillä kenkäkin valitaan usein harjoituksen mukaan. Tieteellisten näyttöjen puuttuessa oletan, että merkitsevin tekijä on tottuminen iskutukseen (ja vääntöön). Kovavauhtiset rataharjoitukset piikkarit jalassa aiheuttavat usein tottumattomalle pohje- ja penikkakipua jo heti yhden harjoituksen jälkeen. Kun rataharjoittelu on säännöllistä, harjoitus ei enää aiheuta kipua. Ongelma on siinä, että tottuminen tapahtuu toistojen ja säännöllisyyden kautta, kuten myös vamman kehittyminen. Jos uusia harjoitusmuotoja ei lähestytä vähitellen, rasitus akkumuloituu. Tämä koskee sekä aloittelijoita että harjoitustauolta palaavia juoksijoita. Tauolta palaavan juoksijan katsoisin kuuluvan aloittelijaa suurempaan riskiryhmään, sillä verenkierto- ja hengityselimistö kestävät suurempaa rasitusta kuin aloittelijalla ja kiire päästä takaisin entiselle tasolle on suuri. 

Milgrom tutkimusryhmineen (2003) on in vivo -mittauksissaan havainnut, että juoksumattojuoksu ei kuormita sääriluuta yhtä paljon kuin tavallinen juoksu. Näin ollen he olettavat, että juoksumattoa harjoittelussaan käyttävät juoksijat eivät ole yhtä alttiita sääriluun rasitusmurtumille kuin juoksijat, jotka eivät juokse juoksumatolla. He ovat myös päätelleet, että juoksumattojuoksu ei toisaalta paranna luun kestävyyttä yhtä paljon kuin tavallinen juoksu. 

On siis selvää, että joihinkin tekijöihin (esim. juoksualusta) voidaan vaikuttaa, kun taas toisiin ei (esim. sääriluun halkaisija). Asia ei kuitenkaan ole näin mustavalkoinen, sillä juoksijan rakenteelliset tekijät vaikuttavat osaltaan myös ulkoisiin tekijöihin. Jos siis ylipronatoi, ei ole tuomittu säärivammoihin, sillä omien heikkouksien pohjalta voi tehdä valintoja, jotka vähentävät riskiä. Esimerkiksi ylipronaatio vaikuttaa kenkävalintaan, sillä voidaan valita joko pronaatiotuetut että neutraalit juoksukengät. Kengiltä vaadittavasta tuesta on keskusteltu paljon viime aikoina ja toisaalta liika tuki voidaan nähdä jalkaterää passivoivana tekijänä, kun taas toisaalta jo passivoitunut jalka ei ehkä kestä ilman tukea. En ole toistaiseksi perehtynyt asiaan sen paremmin, mutta näkisin, että oman jalkaterän asentoon ja voimaan voi vaikuttaa muutenkin kuin juoksukengillä. Lopulta riskitekijöiden jakaminen sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin ei tarkoita sitä, että sisäisiin tekijöihin ei pysty vaikuttamaan ja ulkoisiin pystyy. Merkittävin ero riskitekijälistojen välillä on se, että moniin ensimmäisen listankin tekijöihin pystyy vaikuttamaan juuri toisen listan tekijöiden avulla. Kokoavasti voin todeta, että harjoittelu, joka ei huomioi rakenteellisia poikkeavuuksia tai heikkouksia tehollisesti tai laadullisesti on suurin mille tahansa vammalle altistava kombinaatio.

2.4 Oireet eli miten erottaa rasitusmurtumakipu ja vaarattomasta penikkakivusta


Vaikka en ole edes pystynyt aukottomasti todistamaan, että rasitusmurtuma ja penikkatauti ovat eri asia, lähden erottelemaan niiden oireita. Jo tämän perusteella lienee turhaa edes mainita, että sääriluun rasitusmurtuman ja -osteopatian toteamista häiritsevät muiden säärivammojen samankaltaisuus. Lihasaitio-oireyhtymän (EICS), sääriluun sisäsivun rasitussyndrooman (MTSS) ja rasitusmurtuman erottaminen toisistaan on vaikeaa. Sekä oireet että kuvantamistuloksetkin ovat melko lähellä toisiaan.

Lähteideni mukaan rasitusmurtuman oireet alkavat yleensä vähitellen. Kipu on paikallista ja tuntuu aluksi vain harjoituksen aikana. Lopulta kipua saattaa tuntua rasituksen jälkeenkin. Tällainen oirekuvaus kertoo kuitenkin oikeastaan vain sen, että kyseessä on jokin vamma. MTSS:n ja rasitusmurtuman oireiden erottaminen toisistaan vaatii paljon enemmän. MTSS:n toteamista ovat tutkineet mm. Moen kollegoineen (2009). He ovat myös kehitelleet testejä sen toteamiseksi. Testeissä testataan diffuusi posteromediaalinen palpaatiokipu (tunnustelu), hyppimiskipu ja perkussiokipu (koputtelu). Näistä testeistä toimivimmaksi (herkkyys, ei spesifisyys) osoittautui palpaatiokiputesti. Rasitusmurtumissa arkuus on paikallisempaa ja kipukohta on tavallisimmin sääriluun etukeskikolmanneksessa (middle anterior onethird of the tibia, Lassus ym. 2002). MTSS:n ja alkavan sääriluun rasitusmurtuman erottaminen toisistaan on kuitenkin haasteellista vielä kuvantamistutkimuksissakin.

Sen lisäksi että MTSS:n ja rasitusmurtuman erottaminen toisistaan on vaikeaa, myös MTSS ja EICS penikkaoireiden aiheuttajina on vaikea tunnistaa toisistaan. MTSS:n oireita ovat 
  • rasituksenaikainen tylppä, särkevä kipu sääriluun sisäreunassa,
  • palpaatioarkuus,
  • turvotus (ei välttämättä) sekä
  • erityisesti plantaarifleksion vastustamisen (ylemmän nilkkanivelen ojennus jalkapohjan suuntaan vrt. ponnistus) aiheuttama kipu (Cluett 2012).
EICS:lle tyypillistä on 
  • kivun tuntuminen vain rasituksen aikana,
  • sääressä ja jalkaterässä tuntuva pistely ja tunnottomuus (verenkierron häiriintymisen seurauksena) ja 
  • säären etuosan lihasten kireys. 
EICS on melko harvinainen tila ja säärikivut johtuvat useammin joko MTSS:stä tai rasitusmurtumasta. (Cluett 2014.)

2.4.1 Oma oirekuvaukseni


Voin toki allekirjoittaa myös edellisen kappaleen oirekuvaukset, mutta se olisi huijausta, koska en todellisuudessa ole ehkä kokeillut esittelemistäni vammoista kaikkia. Lääkärien diagnoosien mukaan vammani on ollut joko rasitusosteopatia tai MTSS, jos niillä nyt mitään eroa edes on. Esitän siis tässä nyt oirekuvauksen jostakin säärivammasta, jota en missään tilanteessa ole kutsunut penikkakivuksi. Penikkakivuksi miellän siis säären "terveen" kiputilan, joka paranee tottumisen myötä. 

Vammassani kipu tuntui palpoitaessa hyvin paikallisena (sanoisin posteromedial alimman kolmanneksen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla). Kipukohta oli pistemäinen eikä sen ympäristössä ollut juurikaan arkuutta. Moenin ja kumppaneiden palpaatiokiputestin mukaan oireet viittaisivat siis rasitusmurtumaan, jota minulla ei magneettikuvien perusteella ollut. Magneetissa näkyi aina vain rasitusosteopatiaan viittaavaa luuturvotusta. Itse näen kivun paikallisuuden erottavan vain vakavan säärivamman vaarattomasta penikkataudista. Se, mitä minä kutsuisin penikkakivuksi, on pitkällä alueella juiliva sääriluun vieressä tuntuva kipu. Tämä kipu tuntuu sekä juostessa että kädellä tunnusteltaessa. Hieronta ja penikkakipu ovat kivulias yhdistelmä, samoin penikkakipu ja loikat. Penikkakipu on itselläni aina ollut jollakin tasolla siedettävää. Tarkoitan tällä sitä, että kipu ei estä kävelemistä, vaikka voikin särkynä jatkua juoksuharjoituksen jälkeenkin. Varsinainen säärivammani sen sijaan oli kuin penikkataudin pitkin säärtä majaileva kipu olisi tungettu kaikki samaan pisteeseen. Kipu oli siis kovempi ja terävämpi.

Edellä olen kertonut lähteideni tietävän, että vamman kehittyessä myös oireet pahenevat. Minun kohdallani tämä tarkoitti sitä, että kivun voimakkuus muuttui. Vamman alkuvaiheessa kipu saattoi tuntua harjoituksen alussa mutta kadota tai vähetä harjoituksen aikana. Vamman pahentuessa kipu muuttui harjoituksen aikana yleensä vain pahempaan suuntaan. Toisaalta kovan vetotreenin tai kisan ajaksi kivun pystyi unohtamaan, mutta loppuverryttelyssä kipu palasi entistä pahempana. Juokseminen ontumatta ei enää onnistunut, seuraavana päivänä ei enää käveleminenkään. Yleensä tässä vaiheessa vammaa päädyin ontumaan lääkärin pakeille ja aloittamaan juoksutauon.  

Seuraavaa oirettani en ole milloinkaan pystynyt löytämään kirjallisuudesta: Vaikka palpoitaessa kipukohta oli pistemäinen ja juostessa kipua saattoi kuvailla sanalla terävä, en sanoisi, että kipukohta oli aina tarkka. Harjoituksen aikanakin kipukohta saattoi vaihdella, mikä sai hivenen vähättelemään vamman vakavuutta. Kipukohta saatoi vaihdella myös eri harjoitusten välillä. Lisäksi tunsin kipua lievempää tunnetta levätessäni. Tämä huononsi myös unenlaatua, koska saatoin herätä keskellä yötä outoihin tuntemuksiin, jotka eivät kuitenkaan lopulta olleet kipua. Nämä tuntemukset jatkuivat melko säännöllisinä jopa vuoden päähän siitä, kun olin saanut alkaa juosta. Vielä puolentoista vuoden päästäkin niitä joskus ilmaantuu, vaikka muuten jalka tuntuu hyvältä.

Minulla on ollut kuvailemani vakavampi säärivamma kolme kertaa. Oireet ovat säilyneet kerrasta toiseen, mutta diagnoosi muuttunut. Vamman uusiutuessa ensimmäistä kertaa sen toteamista häiritsi se, että pohkeen venyttäminen poisti hetkeksi kivun, joka esti luonnollisen kävelyaskeleen. Saatoin siis joutua ontumaan kävellessä, mutta kun kymmenisen sekuntia venytin pohkeen alaosaa polvi koukussa tolppaa vasten, homma saattoi jatkua ilman tuntemuksia. Kipu siis tuntui olevan lihaksessa eikä luussa. Magneettikuvalöydös kuitenkin oli ennestään tuttu, vaikka luuturvotuskohta olikin siirtynyt hivenen alemmaksi.

Kolmannella kerralla magneettikuva näytti edelleen samalta, mutta diagnoosi vaihtui MTSS:ään. Kolmannella kerralla tehtiin myös koputtelutesti, joka ei aiheuttanut kipuja. Kivuttomuuden takia en meinannut aluksi päästä edes MRI-tutkimuksiin. Oireeni sopivat melko hyvin edellä mainittuihin MTSS:n oireisiin. Minulla oli paikallista palpaatioarkuutta, turvotusta ja plantaarifleksion vastustaminen tuotti kipua. Juoksukipua vain en olisi kuvaillut tylpäksi ja särkeväksi vaan juurikin päinvastoin teräväksi ja pistäväksi tai oikeastaan pistemäisesti vetäväksi.

Eikä tässä vielä kaikki. Ensimmäisessä lääkärin MRI-lähetteessä lukee: "Painaen kipualue melkein pistemäinen. Luussa ei selvää arkuutta, vaan mahd. ennemminkin luun vieressä pehmytkudoksessa.
– – Kipu tuntuu juostessa ja kävellessä laajemmaltakin, ja välillä on tuntemuksia (tunnottomuutta?) jalkaterään ja varpaisiin asti." Tämähän kuulostaa vähän siltä, mitä EICS:n oireista sanottiin. Lopulta tuntuu siltä, että ei ole väliä, millä nimellä säärivammaani kutsuu. Se on jokin säären oireyhtymä, josta ilmeisesti jotkut käyttävät nimeä penikkatauti. En tyydy tähän nimeen, joten vammani saa jatkaa nimellä yhden säären ongelma, eihän se kuitenkaan toistu kenelläkään täsmälleen samanlaisena.

2.4.2 Oireiden hoito - akuutti vaihe (lähteiden mukaan, omat kommenttini erikseen)

Mitä kaikkia hoitoja/apukeinoja on tarjolla?
  • lepo
  • tulehduskipulääkkeet
  • kylmä
  • ultraääni
  • porekylvyt
  • fonoforeesi (lääkeaineiden imeyttäminen ultraäänen avulla)
  • hieronta
  • sähköhoito
  • varauksen kevennys
  • faskiotomia
  • extracorporeal shock wave therapy
  • injektiot
  • akupunktio (Galbraith & Lavallee 2009).
Ja nyt muutama sana näistä.

Tulehduskipulääkkeet, kylmä, ultraääni, porekylvyt, fonoforeesi ja sähköhoidot saattavat vamman akuutissa vaiheessa vähentää kipua, mutta tärkein hoitokeino on lepo, johon voi kuulua myös varauksen kevennys kyynärsauvoilla eli jalan kipsaaminen (kipsi tai ortoosi (pneumatic brace)). (Galbraith & Lavallee 2009.) Levon määrä ja laatu riippuvat vamman vaikeusasteesta. Säären rasitusvammojen vaatiman levon määrää pystyy arvioimaan MRI-kuvauksen tulosten perusteella neljä/viisiportaiseen Fredericson-luokitteluun perustuen. Luokittelu on esitelty taulukossa 1. Taulukossa 2 on Kijowskin ym. vuonna 2012 tekemän tutkimuksen tuloksia siitä, kuinka nopeasti harjoitteluun on voinut palata.

 Taulukko 1. Säären rasitusvammojen MRI-löydökseen perustuva Fredericson-luokittelu, johon on kohdan 4b lisännyt Kijowski ym. 2012.

Vamman vaikeusaste (grade)
MRI-löydös
0
Normaali
1
Periostin turvotus, luuydin normaali
2
Periostin turvotus, luuytimen turvotus T2-painotetuissa kuvissa
3
Periostin turvotus, luuytimen turvotus T1- ja T2-painotetuissa kuvissa
4a
Useita pistemäisiä signaalin epänormaaliuksia korteksin sisässä, luuytimen turvotus T1- ja T2-painotetuissa kuvissa
4b
Viivamaisia signaalin epänormaaliuksia korteksin sisässä. 
Luuytimen turvotus T1- ja T2-painotetuissa kuvissa.

Taulukko 2. Harjoitteluun paluuseen kulunut aika (Kijowski ym. 2012).

Vamman vaikeusaste (Fredericson)
Harjoitteluun paluuseen kulunut aika
Vaihteluväli/vrk
Mediaani /vrk
Keskiarvo /vrk
1
3–20
20
15,6
2
14–65
43
38,4
3
18–90
46
48,4
4a
40–50
42
43,5
4b
30–157
64
70,6

Ja nyt tulee varoituksen sana hätäisille taulukoiden tulkitsijoille. Taulukon 2 tarkoitus ei ole toimia lääkärinä eli määrätä kenellekään tietyn pituista juoksutaukoa. Se vain antaa osviittaa siitä, kuinka pitkä toipumisaika saattaa olla luvassa. Jos taulukkoa käyttää vastoin ohjeitani lääkärinä, sitä on tulkittava niin, että mediaani ja keskiarvo koskevat vain onnekkaita. Useimmille toimivan juoksutauon mitta lähentelee siis ennemminkin vaihteluvälin ylärajaa. Ja miksikö näin? Siksi, koska saatat majailla vaivasi kanssa gaussin käyrän oikeassa puoliskossa (lisäksi kyseisen tutkimuksen jotkin jakaumat näyttävät olevan vinoja).

Taulukkoa ei tosin edes ole tarpeen käyttää lääkärinä, sillä vaikeusasteen mukaisia juoksutaukosuosituksiakin on olemassa. Niissäkin on tosin melko suuret vaihteluvälit, joten suosittelen harkitsemaan tarkkaan sitä, mitä sanoin juuri gaussin käyrästä. Ensimmäisen, toisen ja kolmannen asteen vamman (rasitusosteopatian) (ks. taulukko Kiuru et al.) hoidoksi pitäisi riittää useimmiten 3–6 viikon juoksutauko. Juoksutauon alun lepojakson jälkeen voidaan aloittaa vähän kuormittava liikunta, kuten uiminen tai pyöräily. Kivuttomuuden saavuttamisen jälkeen normaalin harjoittelun pariin palataan vähitellen. Neljännen ja viidennen asteen rasitusmurtumissa tarvitaan noin 4–8 viikon varaamattomuus ja paluuta täyspainoiseen harjoitusohjelmaan suositellaan vasta 12–16 viikon jälkeen. (Kijowski ym. 2012.) Paranemisen kesto riippuu kuitenkin voimakkaasti siitä, missä kohdassa sääriluuta rasitusmurtuma on. Proksimaalisten nivelnastojen rasitusmurtumat paranevat suhteellisen nopeasti, mutta sääriluun keskikolmanneksen etukorteksin murtuman paraneminen voi kestää jopa vuoden (Rettig ym. 1988) ja vaatia leikkaushoitoa (Orava ym. 1991). Olen eri mieltä lähes kaikesta. Minulla edes 8 viikkoa ei ole ollut riittävä juoksutauon pituus rasitusosteopatian jälkeen, eikä täysipainoiseen harjoitteluun voi palata muutamassa kuukaudessa.


Sääriluun sisäsivun rasitussyndrooman (MTSS) hoito on erilaista kuin rasitusmurtuman hoito, koska vamma ei ole yhtä pahanlaatuinen. MTSS:ään auttaa usein kipeyttävän rasituksen välttäminen, tulehduskipulääkkeet sekä kylmähoito (Cluett 2012). Myös lihasaitio-oireyhtymän (EICS) hoidossa rasituksen välttäminen on tärkeintä. Jos EICS-diagnoosi on kuitenkin varma, eikä lepo auta oireisiin, vamma voi vaatia myös leikkaushoitoa, faskiotomiaa. Faskiotomiassa lihasta ympäröivä liian kireä lihaskalvo avataan. (Cluett 2014.) Kokemusteni perusteella vammat liityvät kuitenkin niin läheisesti toisiinsa, että hoitokeinojakaan ei voi lokeroida.

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) - ESWT saattaa toimia myös sääriluuvammojen hoidossa, vaikka sen käyttö ja tutkimukset ovatkin keskittyneet tähän mennessä lähinnä plantaarifaskiitin ja tulehtuneen akilleksen hoitoon (Galbraith & Lavallee 2009).

Injektiot - Ehkä tunnetuin vammojen hoidossa käytetty injektiomenetelmä on kortisoni-injektio. Se ei kuitenkaan toimi (sääri)luuvammojen hoidossa. Viittaankin tässä uudempiin injektiomenetelmiin, joiden on havaittu aktivoivan vaurioituneen kudoksen parantumisprosessia. Näitä menetelmiä ovat esimerkiksi dry-needling, autologous blood injection, platelet-rich plasma ja prolotherapy.
(Galbraith & Lavallee 2009.)

Akupunktio - Akupunktion toimivuudesta sääriluuvammojen hoidossa on hyvin vähän näyttöä (Galbraith & Lavallee 2009).

2.5 Vamman syiden poistaminen ja ehkäiseminen (lähteiden mukaan, omat kommenttini erikseen)

Pelkkä oireiden hoito ei poista vammaa lopullisesti ja sääriluun vammat uusiutuvat herkästi, ainakin minulla. Tämän vuoksi hoidossa pitäisi kiinnittää huomiota myös vamman syiden poistamiseen. Koska merkittävimpiä sääriluun rasitusvammoihin johtavia syitä ovat tietyt biomekaaniset poikkeavuudet yhdistettynä liian kuormittavaan harjoitteluun, muutosta kannattaa kokeilla seuraavista lähtökohdista:
  • harjoittelun muuttaminen (askelipituus, alusta, harjoitusohjelma)
  • liikkuvuus- ja voimaharjoittelu
  • kenkien vaihtaminen ja pohjalliset
  • manuaalinen terapia (manual therapy)
  • tasapainoharjoittelu (proprioseptive training)
  • naisilla D-vitamiini ja estrogeeni (Galbraith & Lavallee 2009).
Alla on selvitystä niistä listan kohdista, jotka selitystä kaipaavat.


Harjoittelu - Rasitusmurtumien yhteydessä olen käsitellyt sitä, miten luun uudismuodostuksen hitaus pitäisi mielestäni huomioida juoksuharjoitteluun palatessa. Jos oletetaan, että muissakin säären kiputiloissa kuin rasitusmurtumassa on kyse luun stressireaktiosta (kuten alussa kerroin joidenkin väittävän), luun uudismuodostus on syytä ottaa huomioon.

Juoksualusta - Monesti ajatellaan, että pehmeällä alustalla juokseminen suojaisi sääriluuta liialta rasitukselta. Tästä ei kuitenkaan ole tieteellistä näyttöä; päinvastoin, on jopa teorioita siitä, että kova alusta voisi sopia paremmin. Juoksijan tekniikka nimittäin sopeutuu alustan mukaan. Kovalla alustalla tekniikka hioutuu joustavaksi, kun taas pehmeällä alustalla jalat työskentelevät jäykästi. (Butler ym. 2003.) Tämä puoltaisi paljasjalkajuoksua eli kehon luonnollisen vaimennuksen aktivointia. Ajatus on kuitenkin ristiriitainen sen käsityksen kanssa, että yksilölliset pohjalliset auttavat ylipronaatiosta kärsivää juoksijaa välttämään säären ylirasitusta. Toisilla pohjalliset ovat toimineet ja toisilla taas kenkien keventäminen. On kuitenkin syytä muistaa, että (tottumattomilla) paljasjalkajuoksu lisää esimerkiksi metatarsaalivammojen riskiä (Giuliani ym. 2011).


Vaikka kovat alustat olisivatkin lopulta pehmeitä alustoja parempia, englantilainen jalkaterapeutti Ian Griffiths suosittelee kuitenkin vamman jälkeen juoksun aloittamista pehmeillä alustoilla, jotta hermosto ehtii sopeutua juoksuun korvaavan harjoittelun jälkeen. Monet juoksijat lisäksi pitävät kokemuksensa mukaan pehmeitä alustoja sääriystävällisempinä. Tämä voi johtua muun muassa siitä, että pehmeät alustat ovat usein epätasaisempia kuin kovat alustat. Tästä seuraa, että sääri rasittuu jokaisella askeleella hieman eri tavalla (Davis 2012.)


Askelpituus- ja tiheys - Sääriluuhun kohdistuvista voimista vamman muodostumisen kannalta varteenotettaviksi voidaan laskea lihastyöstä peräisin olevat voimat (aktiiviset voimat) ja alastulosta aiheutuvat voimat (törmäysvoimat). Näiden voimien suuruutta voidaan ”säätää” askelpituutta muuttamalla. Jos ajatellaan vain yksittäistä askelta, pitkässä askeleessa sekä aktiiviset voimat että törmäysvoimat ovat suuret. Hidasvauhtisen juoksun lyhyt askel on toinen ääripää, jossa kummatkin voimat ovat pienet. Koska useimpien tutkimustulosten mukaan luuta vääntävät voimat eli tässä tapauksessa aktiiviset voimat vaikuttavat merkittävämmältä tekijältä kuin törmäysvoimat, MTSS:n hoidossa tai ennaltaehkäisyssä voidaan keskittyä aktiivisten voimien vähentämiseen tai niiden parempaan kestämiseen. Tähän auttaa tietenkin juoksun vähentäminen ja sen korvaaminen lajeilla, joissa ei tarvitse ponnistaa, mutta myös askelpituuden säätäminen voi toimia. Askelpituutta tulisi siis lyhentää. Tämä tapahtuu helpoiten vauhtia hidastamalla, mutta koska kilpajuoksussa tämä ei aina ole toivottavaa, on kasvatettava askeltiheyttä. Askeltiheydeksi suositellaan säären hyvinvoinnin kannalta yli 180 askelta minuutissa. (Davis 2012.)


Liikkuvuus ja voima - Heikot pohjelihakset ovat yksi säärivammoille altistavista riskitekijöistä, minkä vuoksi niiden vahvistaminen auttaa pienentämään riskiä. Lihasten vahvistaminen vahvistaa välillisesti myös sääriluuta, koska luu tottuu harjoittelun aikana lihasten aiheuttamiin aktiivisiin voimiin ja mahdollisesti vahva pohjelihas myös jäykistää rakennetta niin, ettei sääriluu pääse taipumaan. (Miller ym. 2009.) Tätä ei ole tosin vielä varmistettu tieteellisesti. Myös muiden lihasten heikkous tai kireys johtaa epätasapainoon, joka voi vaikuttaa pitkällekin kineettisessä ketjussa (Galbraith & Lavallee 2009).

Erityisesti pohkeiden venyttely ja eksentriset harjoitteet ovat lukuisten tutkimusten mukaan tehokkaita.  Samoin tibialis anteriorin heikkous liitetään usein säärivammoihin, joten sen ja muiden jalkaterän inversion tai eversion kannalta heikkojen lihasten vahvistaminen parantaa tilannetta. Lisäksi lantion, vatsan ja pakaran vahvistaminen ja sen myötä myös juoksuasennon hallinta ovat tärkeitä. Kaikkea lihasten vahvistamiseen tähtäävää harjoittelua ei kuitenkaan kannata aloittaa vielä vamman akuutissa vaiheessa. (Galbraith & Lavallee 2009.)

Pohjalliset - Joidenkin tutkimusten (huom. myös päinvastaisia tuloksia) mukaan ylipronaation on todettu altistavan sääriluun vammoille. Jos ylipronaatio on vamman syy, mekanismi on todennäköisesti seuraavanlainen: nilkan ja jalkaterän joustaessa liikaa sisäänpäin, sääriluuhun kohdistuu sivullepäin vetävä voima. Tämä on ristiriidassa niiden tulosten kanssa, joiden mukaan vamman aiheuttavat luuta taaksepäin vetävät voimat. Jos nämä sivuttaiset voimat ovat kuitenkin olemassa ja vamman syy, yksilölliset pronaation estävät pohjalliset voivat olla ratkaisu (Kirby 2010). Pohjallisten rinnalla tai niiden sijasta myös jalkaterän ja nilkan vahvistaminen kuulostavat minusta pelkkiä pohjallisia paremmalta vaihtoehdolta.

Manuaalinen terapia - Manuaalinen terapia tarkoittaa tässä kaikkea ihmisen, kuten fysioterapeutin, kiropraktikon ym., suorittamaa hoitoa, jonka tavoitteena on palauttaa kehon kineettisten ketjujen normaali toiminta ja kehon symmetrisyys. (Galbraith & Lavallee 2009.)

Ravinto - Erityisesti naisten on syytä varmistaa riittävä kalsiumin, D-vitamiinin sekä energian saanti, jotta hormonitasot pysyisivät normaaleina ja luut vahvoina.

2.6 Oma kokemukseni erilaisista hoidoista

Huomaan, että edellä mainituista kirjallisuudesta löytämistäni hoitomenetelmistä olen kokeillut lähes kaikkea. Nyt kerron oman kokemukseni kokeilemistani keinoista. Tulehduskipulääkkeet ja kylmä auttavat akuutissa vaiheessa, siis parina ensimmäisenä päivänä, jos kävelykin on ollut mahdotonta. Tässä vaiheessa myös jäykkäpohjaiset kengät vähentävät sääreen kohdistuvaa vääntöä. Sähköhoidosta en ole kokenut olevan apua, mutta toisaalta en ole ottanut näitä hoitoja paria enempää. Ultraäänestä ja fonoforeesistakaan on tuskin ollut huomattavaa apua, mutta todettakoon, että lievän akillesjännevaivani (kesällä 2014) sain kuntoon yhdistelmällä, johon kuului myös fonoforeesi. En tosin tiedä, oliko sillä osuutta paranemisessa, koska tärkeässä osassa saattoivat olla myös juoksun ja korvaavien välttäminen sekä nillkalukon avaaminen. Akupunktioon ei uskonut edes sitä antanut fysioterapeutti. Olin kuitenkin valmis kokeilemaan kaikkea. Ei tilanne ainakaan pahemmaksi mennyt. Akupunktiota saadessani olin täysin juoksukykyinen, mutta minua häiritsivät levossa, varsinkin nukkuessa, tuntemani säären epämääräiset pistelyt ja jomotukset. Olen myöhemmin pystynyt yhdistämään nämä tuntemukset oman arvioni mukaan isovarpaan tai varpaiden koukistajalihasten kramppimaiseen jäykkyyteen, johon kyseisiin lihaksiin kohdistettu hieronta tepsii mainiosti, miksei siis akupunktiokin.

Olen aina pyrkinyt välttelemään kovia juoksualustoja kevyillä lenkeillä. Vamman ilmannuttua olen vältellyt myös rataa. Viime talvena jouduin huonojen kelien vuoksi vetäytymään halliin radalle vain kerran. Muuten tein kaikki vetoharjoitukset ulkona. Turussa tämä saattaa joinakin talvina olla mahdollista, jos leirit sattuvat osumaan sopivasti pahimpien kelien kohdalle. Aina tilanne ei kuitenkaan ole näin onnellinen. Jos kelit ovat kehnot, joudun todella punnitsemaan, kumpi on terveellisempää: luistella itsensä hengiltä vai juosta muutama kilometri kallistetulla radalla. Itse asiassa luistelu voi olla myös ratkaisu, sillä juuri luistimilla pystyy tekemään hyviä tehotreenejä.

Vammani syytä on lähdetty selittämään minua tutkineesta ja hoitaneesta henkilöstä riippuen joko lattiasta tai katosta lähtien. Jalkaholvini on laskeutunut ja jalkaterää sisään- ja alaspäin koukistavat lihakset hallitsevat ulos- ja ylöspäin koukistavia lihaksia. Sekä vasen nilkkani, lonkkani että selkärankani on paikoitellen lukossa. Lantiokin on ihan vinossa (ollut jo vähintään yläasteesta lähtien). Joillekin kohdille kaipaan siis vahvistusta, ja joidenkin kohtien liikkuvuutta pitää parantaa. Tällä hetkellä pyrin itse tekemään fysioterapeutin minulle määräämiä keskimmäistä pakaralihasta, peroneusta ja tibialis anterioria vahvistavia liikkeitä kovien harjoitusten jälkeen. Välillä paneudun tehostetusti lantion alueeseen muualta löytämieni liikkeiden avulla. Nykyisin toteutan lihaskuntoharjoittelun kerran viikossa jumppapallo- ja telinevoimisteluharjoituksissa, joiden tunnen vahvistaneen vatsan pitoa ja vähentäneen alaselän notkoa juoksun aikana.

Aina kun koen säären tilanteen huonontuneen, menen kiropraktikolle. Syy tähän on se, että urheiluvammoihin erikoistunut kiropraktikko tuntuu näkevän minut kokonaisuutena. Kun menen hoitoon ajoissa, nilkan ja lonkan lukkojen avaaminen yleensä riittää. Osaan nykyään myös itse avata lonkkaani/lonkankoukistajaani jonkin verran. Aiemmin pidin koko touhua huijauksena, mutta nyt kun tiedän, etten ole vastaanotolla pelkkä rutsautettava ranka, luotan saamiini hoitoihin, joihin siis kuuluu rangan manipuloinnin ohella paljon muutakin. Muun muassa polvessani oleva medial plica ja hamstring syndroomani ovat rauhoittuneet näillä muilla keinoilla, joita valitettavasti en osaa selittää kovin hyvin (esim. ART). Täydellistä minusta ei tosin saa millään hoidolla.

 Tällä hetkellä käytössäni on kiropraktikon määräämät yksilölliset pohjalliset. Niiden kanssa on kyllä kamppailtu. Ne olivat todella kalliit ja aluksi myös epämukavat. Jalkaholvini menivät jatkuvasti verille ja lopulta allergisoiduin laastarille ja urheiluteipille peitellessäni rakkoja. Jouduin siis jättämään pohjalliset hetkeksi, mikä aiheutti sen, että kohta ne eivät enää vaivanneetkaan. Olen siis palannut pohjallisten käyttäjäksi. En kuitenkaan pidä pohjallisilla juoksemisesta, koska pelkään jalkaterän lihasteni passivoituvan ja koska ne tuntuvat kömpelöiltä kovissa harjoituksissa. Toisaalta näiden pohjallisten tai joskun aiemmin käyttämieni Footbalance-pohjallisten aikana minulla ei ole ollut pahoja vammoja. Aina kun vamma on alkanut, olen jonkin aikaa sitten päätynyt jättämään pohjallisten käytön, koska mitään vammoja ei ole.

Levon merkitystä en voi kieltää. Se sekä parantaa vamman sekä ehkäisee sen uusiutumista. Omalla kohdallani parhaiten on toiminut noin kahden kuukauden juoksutauko, josta ensimmäisellä viikolla en tehnyt edes korvaavia harjoituksia. Kahden kuukauden jälkeen ensimmäiset juoksuaskeleet ovat kivuttomia, mutta tämä ei tarkoita sitä, että vamma olisi selätetty. Mielestäni kivuttomuus on kuitenkin riittävä osoitus siitä, että juoksemiseen voi alkaa totutella. Tuntemusten palaaminen harjoittelun lisääntyessä tarkoittaa, että tahti on liian kova. Valitettava totuus on myös, että paluuta vammaa edeltävään harjoitteluun ei ole. Kovaa voi silti harjoitella. Pitää vain löytää sopiva tasapaino juoksun, levon, muiden liikuntamuotojen, kuntouttavien liikkeiden ja manuaalisen terapian välillä. Toivon tällä hetkellä olevani lähellä tätä tasapainoa.





Mielestäni erittäin hyvin kerrottua tietoa säären vammoista löytyy myös seuraavista paikoista: 
http://www.runningwritings.com/2012/05/injury-series-tibial-stress-fractures.html
http://www.runningwritings.com/2012/10/injury-series-medial-tibial-stress.html

Kommentit

Lähetä kommentti

Suositut tekstit